A
Agência Nacional de Saúde Suplmentar
B
Beneficiário (final) ou segurado
C
Cobertura parcial temporária (CPT)
D
Diretrizes de utilização (DUT)
E
G
I
Inclusão
Implementação
Inflação médica (VCMH)
M
O
P
Prestador ou prestador de serviço de saúde
Prêmio
Portabilidade
Plano livre adesão
Plano de saúde
Plano compulsório
R
Rol de procedimentos
Reembolso
Reajuste
Rede credenciada
S
Superintendência de seguros privados (SUSEP)
Sinistro
Sinistralidade ou taxa de sinistralidade
Seguro de saúde ou plano de saúde
Saúde suplementar
T
V
Correspondência com os termos em inglês
Administradora de benefícios
Empresa responsável por contratar planos coletivos de saúde e odontológicos para um grupo pertencente a uma entidade de classe (sindicatos, conselho de classe profissional, etc.)
Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
Órgão do governo responsável por regular o mercado privado de planos de saúde no Brasil. Em termos práticos, antes de um plano de saúde chegar até você, ele passou pelo processo de aprovação da ANS.
Apartamento
Modalidade de plano de saúde que requer que em caso de internação os beneficiários fiquem em quarto individual.
Saiba mais sobre a diferença de apartamento e enfermaria em nosso blog.
Apólice
Um contrato realizado por uma operadora com um indivíduo ou um grupo, assumindo o compromisso de pagar pelos seus cuidados de saúde.
Autogestão
Empresa que cria e gere o próprio plano de saúde, ou seja, contrata diretamente os prestadores (hospitais, laboratórios e consultórios médicos, por exemplo) e assume o risco. Um bom exemplo é autogestão da AMBEV.
Beneficiário (final) ou segurado
Um indivíduo que tem direito a usufruir dos benefícios de uma apólice individual ou de grupo. No caso da Pipo, geralmente é um colaborador de uma empresa.
Break even da apólice
Valor máximo de sinistralidade (corre lá no S para entender o que isso significa) aceitável em uma apólice; em contratos de plano de saúde, esse número geralmente é de 70%. Caso a sinistralidade passe do valor do break even, o reajuste anual do plano poderá ser superior à taxa de inflação médica.
Carência
Um período durante o qual um beneficiário não tem acesso a determinadas coberturas previstas em contrato. A carência existe normalmente apenas para planos individuais / adesão e apólices empresariais até 30 vidas.
Saiba mais sobre carência em plano de saúde empresarial no nosso blog.
Cobertura parcial temporária (CPT)
Restrição na cobertura do plano de saúde que pode ser aplicada pelas operadoras no caso de doença ou lesão preexistente. Ela pode durar no máximo 24 meses e só pode abranger cirurgia, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade diretamente relacionados à doença ou lesão preexistente.
Veja a diferença de carência e CPT em nosso blog.
Congêneres
Empresas que comercializam os mesmos produtos são congêneres, por exemplo: Bradesco Seguros e Amil (ambas vendem plano de saúde).
Co-pagamento
Uma quantidade deduzida da folha de pagamento de um funcionário para pagar parte do custo do benefício de saúde.
Corretor de seguros de saúde
Um indivíduo ou uma empresa que age como intermediário entre as operadoras e outras empresas ou indivíduos, para contratação de seguros. Prazer, nós somos a Pipo Saúde!
Você pode se aprofundar no assunto nesse nosso conteúdo do blog.
Declaração de saúde (DPS)
Formulário preenchido pelo beneficiário de saúde no ato da contratação de um plano. Geralmente ele tem essa carinha aqui:

Nele você relata relata doenças ou lesões preexistentes, tais como: miopia, câncer, diabetes, problemas cardíacos, etc. É fundamental que ele seja preenchido da maneira correta pois com base nele serão determinadas as CPTs.
Em nosso blog você consegue es aprofundar mais no assunto clicando aqui.
Dependente
Um indivíduo relacionado ao titular, que tem direito aos benefícios da apólice de grupo. Um dependente pode ser um cônjuge ou um filho, por exemplo.
Diretrizes de utilização (DUT)
Conjunto de regras da ANS que servem para orientar e regulamentar o uso de procedimentos médicos e exames complementares. Por exemplo, você só pode fazer cirurgia de miopia se o grau for entre -5,0 e -10,0.
Leia nosso texto no blog aprofunde no assunto clicando aqui.
E-social
O que é?
É o Sistema de Escrituração Digital das Obrigações Fiscais, Previdenciárias e Tributárias. Instituído pelo Governo Federal através do Decreto nº 8.373/2014.
Esse sistema, faz a comunicação dos empregadores com o Governo em relação a informações referentes aos trabalhadores, como folha de pagamento, aviso prévio, contribuições previdenciárias, vínculos e afins será unificada na mesma plataforma eletrônica.
Tem como objetivo simplificar a maneira de prestar as informações obrigatórias e, diminuindo a burocracia, sem a necessidade de ter que preencher e entregar declarações e formulários separadamente para cada órgão.
Os seguintes órgãos e entidades relacionados ao Governo Federal atuaram em conjunto para o estabelecimento do eSocial:
• Secretaria da Receita Federal do Brasil (RFB);
• Caixa Econômica Federal (CEF);
• Ministério do Trabalho (MTb);
• Instituto Nacional do Seguro Social (INSS).
Como extrair o e-social?
Muitas operadoras de saúde pedem como comprovante de vínculo para movimentação de beneficiários o envio do relatório do E-social. Por isso preparamos esse passo-a-passo para você.
Elegibilidade
Condição que determina se uma pessoa ou empresa pode ser aceito pela operadora / seguradora de plano de saúde. Por exemplo, caso uma empresa possua somente uma vida, ela não será elegível a um plano PME (corre na parte de plano de saúde para entender melhor essa questão!).
Enfermaria
Modalidade de plano de saúde que em caso de internação, requer que os beneficiários fiquem em quarto compartilhado (normalmente até 3 pessoas).
Em nosso blog você lê a diferença entre acomodações enfermaria e apartamento.
Estipulante
A empresa cujo nome está em uma apólice de grupo, e que é responsável pelas obrigações do grupo perante a operadora. No caso do seguro empresarial, seria a empresa contratante.
Exclusão
O ato de remover um indivíduo de um benefício de saúde devido ao desligamento voluntário, demissão ou desejo do beneficiário.
Entenda as regras aqui.
Glosa
Valor que a operadora não concorda em pagar a um prestador por não concordar com a fatura. Acontece por exemplo se o prestador cobrar uma quantia diferente de um valor tabelado, ou se falta documentação adequada.
Inclusão
O ato de adicionar um indivíduo em um benefício de saúde como titular ou dependente para que ele tenha direito a usufruir dos benefícios.
Aprofundamos um pouco mais sobre o assunto aqui.
Implementação
Os procedimentos realizados quando uma empresa se torna nossa cliente. Por exemplo, enviar as informações dos funcionários para a operadora. Aqui na Pipo nos referimos a esse processo como ativação (afinal é muito mais legal, ativar um benefício que vai ajudar tanto os colaboradores).
Inflação médica (VCMH)
Índice de preços que determina a variação anual de custo com procedimentos médicos, como consultas, exames e internações.
Saiba mais sobre o assunto neste artigo.
Movimentação
Inclusão, alteração de plano ou exclusão.
Explicamos mais sobre o assunto neste artigo.
Operadora (de saúde)
Uma empresa que se especializa em e comercializa seguros de saúde, também conhecida como convênio, plano médico, entre outros.
Prestador ou prestador de serviço de saúde
Uma pessoa ou empresa que presta um serviço de saúde. Como, por exemplo, um médico, um hospital, um laboratório, entre outros.
Prêmio
Pagamento mensal realizado à operadora pelo estipulante ou por um indivíduo para fazer parte de um plano de saúde.
Uma pessoa ou empresa que presta um serviço de saúde. Como, por exemplo, um médico, um hospital, um laboratório, entre outros.
Portabilidade
Possibilidade de contratar um plano de saúde da mesma operadora ou de uma operadora diferente, sem necessidade de cumprir novos períodos de carência. É importante se atentar as regras de portabilidade:
• Período mínimo de permanência no plano anterior: 2 anos
• Para isenção total (incluindo CPTs): 3 anos
• Plano anterior tem que estar ativo no ato da contratação
• Plano anterior tem que ser superior ou compatível com o contratado
Aprofunde mais no assunto clicando aqui.
Plano livre adesão
Modalidade de plano na qual a empresa dá opção para seus colaboradores entrarem em sua apólice do plano de saúde. Essa modalidade normalmente conta com uma contribuição maior do empregado e menor da empresa (eventualmente até 100% de contribuição do colaborador) e, por isso, acaba entrando no plano apenas os colaboradores que desejem e estejam dispostos a pagar por ele. A apólice tem um número min. de vidas, de acordo com contrato para ser válido e normalmente apresenta custo mais elevado, uma vez que a operadora quer se proteger de eventual seleção adversa.
Aprofunde sobre o assunto neste artigo.
Plano de saúde
O plano de saúde é um serviço oferecido por operadoras ou seguradoras de saúde, empresas de caráter privado, com o intuito de prestar assistência médica e hospitalar. Existem alguns tipos diferentes de planos, listados abaixo:
• Plano individual: produto direcionado para pessoas físicas (indivíduos), podendo ser contratado para uma vida.
• Plano coletivo por adesão: produto direcionado para pessoa física que se encaixa em alguma categoria coletiva (sindicatos, por exemplo), sempre comercializados por administradoras de benefícios
• Plano PME: produto voltado para pequenas e médias empresas, geralmente com número mínimo de 3 vidas.
• Plano Empresarial: produto voltado para grandes empresas, geralmente com número mínimo de 100 vidas.
Plano compulsório
Todas as vidas que constam no contrato social e no FGTS da empresa (estipulante) tem que entrar no contrato do plano de saúde. Em algumas operadoras é possível justificar a não adesão de pessoas que já possuam outros planos de saúde. É importante também se atentar ao fato de que algumas operadoras também requerem a adesão compulsória de todos os dependentes. Os planos compulsórios costumam ser mais baratos, porque evitam a seleção adversa de só entrar no plano, quem realmente precisa o que faria com que o custo fosse mais alto.
Leia mais neste link.
Rol de procedimentos
Lista estabelecida pela ANS dos procedimentos, exames e tratamentos com cobertura obrigatória no país. O Rol é atualizado a cada dois anos.
Acompanhe mais sobre Rol de procedimentos aqui.
Reembolso
Forma de fazer um atendimento médico fora da rede credenciada do plano de saúde e receber de volta o valor acordado em contrato. O reembolso se aplica a qualquer serviço, mas o valor exato só é obtido pedindo uma prévia para a operadora (no caso de consultas simples existe uma tabela fixa) ; é importante entender o procedimento na sua operadora, mas por lei ela deverá te devolver o montante (total ou parcial) em até 30 dias após a entrega da comprovação da despesa.
Saiba mais aqui.
Reajuste
Os planos de saúde são reajustados uma vez ao ano sempre no aniversário da apólice. A maneira como o reajuste é determinado varia dependendo do plano de saúde e no que foi determinado em contrato (break even da apólice).
Leia mais sobre reajuste de plano de saúde aqui.
Rede credenciada
Um grupo de prestadores contratados para prestar serviços aos participantes de um plano de saúde. Existem algumas qualificações a rede credenciada que são importantes:
• Nacional: não significa necessariamente que a operadora tem cobertura em todo o Brasil. Normalmente o que ocorre é que ela tem uma rede completa nas principais capitais e nas demais cidades atua via rede simples ou reembolso. No plano nacional, os beneficiários podem fazer consultas, tratamentos, exames, além de urgência e emergência em todo país.
• Regional: atendimento feito somente na região onde o plano de saúde está cadastrado (Estado) e não há obrigação do atendimento fora da região de contrato. Algumas operadoras fazem parte da ABRAMGE que tem rede de urgência e emergência para todo o território nacional.
• Rede própria ou verticalizada: plano de saúde também é dono de alguns hospitais, laboratório e clínicas que disponibilizam para seus clientes.
• Rede terceirizada: prestadores de saúde independentes que trabalham com planos de saúde através de contratos comerciais (ex. Einstein, Fleury, Rede D’Or, etc.)
Superintendência de seguros privados (SUSEP)
Órgão público que controla e fiscaliza o mercado de seguros no Brasil. Enquanto a ANS regula os planos de saúde, a SUSEP é, por enquanto, responsável por regular a atividades das corretoras de seguro.
Sinistro
É o evento realizado ou incorrido pelos beneficiários de uma apólice que gera custo para a operadora/seguradora. Por exemplo uma consulta médica ou um exame.
Sinistralidade ou taxa de sinistralidade
A razão entre os custos com sinistros em um período e o prêmio recebido no mesmo período. É basicamente qual foi o custo que a operadora teve com uma população dividido pelos prêmios (mensalidades) recebidos pela mesma população.
Aprofunde mais sobre sinistralidade e o cálculo dela aqui.
Seguro de saúde ou plano de saúde
Um seguro que cobre - ao todo ou em parte - o risco de uma pessoa incorrer em despesas médicas.
Em alguns casos os dois termos podem ser diferentes. Saiba mais aqui.
Saúde suplementar
Atividade que envolve o fornecimento de assistência à saúde de forma suplementar ao SUS. Ou em palavras mais simples, o mercado de plano de saúde particulares que navegamos aqui na Pipo.
Titular
Um beneficiário que faz parte do grupo coberto por uma apólice de grupo e tem vínculo direto com a estipulante dessa apólice (normalmente empregatício ou societário).
Vidas
Termo para se referir a número de pessoas na apólice: titulares e dependentes.
Correspondência com os termos em inglês
Português |
Inglês |
ANS |
ANS |
Apólice |
Policy |
Ativação |
Activation |
Beneficiário / Segurado / Beneficiário final |
Beneficiary / Insured / Final Beneficiary |
Carência |
Exclusion period |
Co-pagamento |
Payroll discount |
Co-participação |
Co-payment |
Corretor de seguros de saúde |
Health insurance broker |
CPT |
PCEP |
Dependente |
Dependent |
DUT |
DUT |
Estipulante |
Group policyholder |
Exclusão |
Removal |
Glosa |
Glossing |
Inclusão |
Enrollment |
Movimentação |
Movement |
Operadora / Operadora de saúde |
Carrier |
Prêmio |
Premium |
Prestador / Prestador de serviço de saúde |
Provider / Health services provider |
Rede credenciada |
Network |
Rol de procedimentos |
Minimum essential coverage |
Saúde suplementar |
Supplementary health |
Seguro de saúde / Plano de saúde |
Health insurance / Health plan |
Sinistralidade / Taxa de sinistralidade |
Claims ratio |
Sinistro |
Claim |
SUSEP |
SUSEP |
Titular |
Primary |
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